新生儿复苏中氧的使用:多少量才足够?

Ola Didrik Saugstad, MD, PhDa, Siddarth Ramji, MDb and Max Vento, MD, PhDc

a Department of Pediatric Research, Rikshospitalet University Hospital, Oslo, Norway; b Department of Pediatrics, Maulana Azad Medical College, New Delhi, India; c Servicio de Neonatologia, Hospital Universitario Materno-Infantil La Fe, Valencia, Spain

Address correspondence to Ola Didrik Saugstad, MD, PhD, Department of Pediatric Research, Rikshospitalet University Hospital, 0027 Oslo, Norway. E-mail: o.d.saugstad@medisin.uio.no

美国心脏协会 (American Heart Association, AHA)、国际复苏联络委员会 (International Liaison Committee on Resuscitation,ILCOR) 和欧洲复苏委员会 (European Resuscitation Council) 新的新生儿复苏指南,是根据2005年心肺复苏和心血管急救 学及其治疗建议的国际共识会所制定的[1,2]。自从 1999、2000年ILCOR和AHA的指南[3,4]相继出版 后,随即产生了一些有关新生儿复苏方面的争议,最终达成如下共识: (1) 补氧的作用; (2)围生期胎粪的处理; (3) 通气策略; (4) 确认高级气道插管装置;(5) 药物治疗; (6) 体温维持; (7) 复苏后管理; (8)对放弃或终止复苏的考量。本文只讨论补氧问题。

鉴于1992年AHA指南的影响,人们对于补氧态度的变化已十分明确。在 1992年的指南中已清楚地指出,在进行新生儿复苏时必须使用氧气,短暂 的纯氧暴露不会对新生儿造成伤害:“出生时需要进行新生儿复苏的婴儿几乎都处于低氧状态,因 此,如果一个有呼吸的新生儿在稳定期里出现发绀、心动过缓或其他新生儿窘迫征象,早期给予 100%的氧气是非常重要的”[5]。此外,“不必担 心在复苏的短期内给予过多氧气会对新生儿造成伤害” [5]。2000年AHA的指南依然表明,如果必须进行机械通气的话,应使用 100%的氧气:“如果需要实施辅助通气,就应使用100%的氧气以进行 正压通气”且“如果无法补氧,则可利用室内空气对新生儿进行正压通气以实施复苏” [4]。当时的争议在于人们认为在推荐改用<100%氧气之前, 尚需有更多的研究数据来对此加以证实。然而,如果无氧可用的话,使用空气也是可以被接受的。这 体现了自1992年以来人们对补氧态度的重大改变。

根据AHA2000的指南,对于每一次的婴儿分娩,我们都必须提出并回答如下的 5个问题:羊水中是否没有胎粪?新生儿是否有呼吸或啼哭?肌张 力好吗?皮肤红润吗?是否为足月儿?如果回答都是否定的话,就需考虑进行复苏。在 2005年的指南中,剔除了“皮肤是否红润”的问题。AHA已明确指出关于皮肤是否红润的提问并不合适,因 为据目前所知,新生儿在出生后最初的数分钟里皮肤色泽并不是粉红色的 [6]。2005年,AHA还主张“在复苏时只要存在正压通气指征,就应推荐予以 补氧;存在中心型发绀 (未分级) 的婴儿应给予自由流量的吸氧”[1],并在下一句中据此作了一些修 改:“复苏的标准方法是采用100%的氧气,而在某些情况下,开始时可不予以补氧 (即采用室内空气进行空气复苏)。有证据表明,在新生儿复苏时 无论使用上述何种方法都是合理的”[1]

在ILCOR公布的新指南结论中,对国际范围内有关新生儿复苏时减少氧使用量的实质性态度改变 作出了可能更为明确的阐述:“目前尚缺乏足够证据以确定新生儿复苏初始时氧的使用浓度” [2];而目前的重点则着眼于建立充分的通气:“一旦建立 起足够的通气,如果此时心率仍保持较慢频率,则支持或否定改变氧气浓度都是毫无根据的” [2]。由于AHA和ILCOR的指南在某些方面可能存在着相互 矛盾,因此将会导致一种不确定性的产生。同时,我们也确实发现了一处矛盾,即 ILCOR不建议改变初始时使用的氧气浓度,而AHA则推荐“如果在 出生后90 s内患儿情况无明显改善,则可改用纯氧进行治疗”[1,2]

就目前我们的理解,以上两种指南都把补氧初始浓度的选择权留给了临床医师或医疗机构。

假如有关新生儿复苏最佳氧浓度未知的论述是正确的话,这些指南 (尤其是ILCOR的指南) 在现阶段仍是适用的,且措辞相当的聪明。目前的临床医师拥有选择给氧浓度的自由,以满足不同患者的个 体需求。

然而,我们仍对以下陈述的正确性提出质疑:目前尚缺乏足够的证据以确定新生儿复苏时初始氧 的使用浓度。一项Cochrane系统评价的结论表明,目前对于究竟是使用 100%还是21%的氧气尚未得出明确的结论[7]。上述的系统评价只能建立在临床数 据的基础之上,但该文作者感到实验室数据对于证明纯氧毒副作而言也是一项十分有力的证据,因此 他们在另一篇文章中推荐在复苏初始时即采用空气复苏,如有必要则在 90 s后给予额外的补氧[8]

我们的观点认为,目前已有足够证据表明在新生儿复苏初始时应避免使用纯氧。临床数据已对新 生儿复苏时使用100%氧气与采用空气复苏之间的比较作了如下的描述:

1.增加新生儿死亡率 (大约40%,同样见于发达国家)[9]

2.至少在出生后4 wk里提高了氧化应激 (oxidative stress)[10]

3.增加了心肌和肾的损伤[11]

4.延迟康复 (显著降低5 min Apgar评分和心率, 第1次啼哭或呼吸时间延迟)[9]

5.增加复苏和给氧的时间[10]

6.与儿童期白血病及癌症发生风险的增高相关 [12,13]

动物研究显示的100%氧气与室内空气比较的结果:

1.增加神经系统损伤及脑损伤[14,15]

2.诱发肺脏、心脏及脑部炎症[16~19]

3.提高肺阻力和反应性[20]

4.提高氧化应激[21~23]

5.激活转录因子[24]

一些动物研究表明,使用100%氧气较使用21%氧气的动物,其脑部微循环和代谢异常标记物 如谷氨酸盐的恢复更快[25]。该实验中动物的血碳酸 水平正常。在另一些动物研究中并未发现有如此的差异 [26~28]。如此看来,处于中等水平高碳酸血症时可以减小任意一种这样的差异 [29]

目前共有6项已发表的关于采用100%氧气或室内空气进行新生儿复苏方面的临床研究,纳入患者>1800例[10,30~34]。荟萃分析结果显示,采用 空气复苏的新生儿其死亡率明显下降[7~9]。因此, 大多数的现有数据均有力而清楚地表明,即使在产后短暂的时间 (数分钟) 里使用纯氧,也会造成毒害,应尽可能避免。为此,在最近的一篇社论 里,Paneth[35]告诫大家在复苏初始阶段要警惕使用 纯氧而推荐改用室内空气。

我们的结论是,在新生儿复苏的起始阶段应采用空气复苏,且大多数患者不应在起始时即使用 100%的氧气。至于在21%~100%之间哪个氧浓度才是最佳浓度,目前仍不清楚。然而,瑞典的 10y实践 (近10y以来,推荐在复苏初始时即采用40%的氧气)结果表明, 40%的氧气是安全的。在欧洲,越来越多的医疗中心在复苏起始时采用氧浓 度为21%~40%的氧气,这就要求配备氧气混合装置。在美国,所有 5000个分娩室均安装了此种装置。正如AHA所推荐的那样,我们同样建议要 尽可能使氧气始终处于可利用状态作为后备,如果在90 s空气复苏之后患者的治疗效果不佳,即可转为纯氧复苏。在这里我们撇开了一个事实,即对于 无反应患儿而言,无论最初选择的是21%或100%的氧气复苏,其预后均较差 [6]

在此领域里,目前仍有许多问题尚未得到解决。我们不清楚最佳的氧饱和度是多少,因此也就 不知道在生命最初的数分钟里吸入氧气的最佳浓度应是多少。虽然目前已对在生命最初 10 min里动脉氧饱和度的正常值作出了明确的定义,但我们仍不 知道是否动脉血氧饱和度达到正常就是我们的最佳治疗目标。对于早产儿氧饱和度的正常值我们则更 是知之甚少。因此,有必要进一步开展此领域内的实质性研究工作。自 1992以来,我们对于出生时短期纯氧暴露毒副作用的认识有了显著的提高。这 种认识的提高可体现在1992-2005年对新生儿纯氧复苏态度及建议的显著变化中。在今后5y的时间 里以及2010年发表新指南之前,应针对这个问题作更深层次的探讨。到那时临床医师或医疗机构会拥 有更大的选择复苏起始氧浓度的自由。对于肺脏健康的婴儿而言,依据现有的资料我们提出了在复苏 初始时不要使用纯氧的强烈警告。如果必须补氧,则应在每个分娩室安装氧气混合装置,如此才能尽 快地把氧气降至所需的最低浓度。

(胡晓光 译 孙波 校)

参考文献

1 American Heart Association. Circulation 2005;112(Suppl):IV-188-IV-195

2 International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303

3 Kattwinkel J, et al. Resuscitation 1999;40:7188

4 Niermeyer S, et al. Pediatrics 2000;106(3). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/3/e29

5 Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA 1992;268:22512261

6 Saugstad OD, et al. Acta Paediatr 2005;94:890-895

7 Tan A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002273

8 Davis PG, et al. Lancet 2004;364:13291333

9 Saugstad OD, et al. Biol Neonate 2005;87:2734

10 Vento M, et al. J Pediatr 2003;142:240246

11 Vento M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:13931398

12 Naumburg E, et al. Acta Paediatr 2002;91:13281333

13 Spector LG, et al. J Pediatr 2005;147:2731

14 Temesvari P, et al. Pediatr Res 2001;49:812819

15 Tyree MM, et al. Pediatr Res 2006;59:423427

16 Munkeby BH, et al. Pediatr Res 2004;56:783790

17 Munkeby BH, et al. Pediatr Res 2005;58:542548

18 Borke WB, et al. Eur J Clin Invest 2004;34:459466

19 Haase E, et al. Shock 2005;23:383389

20 Lakshminrusimha S, et al. Pediatr Res 2006;59:137141

21 Kondo M, et al. Pediatr Res 2000;47:524527

22 Kutzsche S, et al. Pediatr Res 2001;49:834842

23 Haase E, et al. Ann Surg 2004;240:364373

24 Dohlen G, et al. Pediatr Res 2005;58:941945

25 Solas AB, et al. Pediatr Crit Care Med 2001;2:340345

26 Kutzsche S, et al. Biol Neonate 1999;76:153167

27 Feet BA, et al. Crit Care Med 1997;25:13841391

28 Richards JG, et al. Resuscitation 2006;69:31927

29 Solas AB, et al. Biol Neonate 2004;85:105111

30 Ramji S, et al. Pediatr Res 1993;34:809812

31 Saugstad OD, et al. Pediatrics 1998;102(1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/1/e1

32 Vento M, et al. Pediatrics 2001;107:642647

33 Ramji S, et al. Indian Pediatr 2003;40:510517

34 Bajaj N, et al. J Trop Pediatr 2005;51:206211

35 Paneth N. J Pediatr 2005;147:46-6

 

【英文原件请参阅 PEDIATRICS 2006;118(2):789-792

 

 

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