症状类型和表现形式的变化对儿童哮喘评估的影响

Anne L. Fuhlbrigge, MD, MSa, Theresa Guilbert, MDb, Joseph Spahn, MDc, David Peden, MDd and Kourtney Davis, PhDe

aChanning Laboratory, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; bArizona Respiratory Center, University of Arizona, Tucson, Arizona; cCapital Allergy, Sacramento, California; dUniversity of North Carolina, Chapel Hill, North Carolina; eWorldwide Epidemiology, GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, North Carolina

摘要

目的 我们实施了一项全国性的群体调查研究,以评估美国儿童与哮喘相关的健康负荷。

方法 采用电话问询方式,对2004年美国4~18岁的现患哮喘儿童进行了调查。共筛检了41 433个家庭,其中有1 089名儿童自述目前正患有哮喘。共有801名儿童完成了调查,其中4~15岁的儿童由其父母代为完成, 16~18岁的则由本人自行完成。调查内容包括询问有关症状、疾病控制水平的认知度、活动受限、卫生保健资源的利用、药物治疗、疾病管理及哮喘知识方面的情况。根据美国全国哮喘教育和预防项目指南,整体哮喘症 状负荷包括3个组成部分:短期症状负荷(最近4 wk)、长期症状负荷(过去1 y)和功能影响(活动受限)。

结果 仅根据最近是否在白天发生哮喘的症状,大多数患儿被归类为轻度间 歇性哮喘(80%);但是,如果将夜间症状也纳入评估标准,则轻度间歇性哮喘患儿的比例就出现了下降(74%)。根据整体症状负荷概念对哮喘负荷进 行评估,结果发现只有少数患儿(13%)的哮喘症状负荷符合轻度间歇性哮喘的类别,而大部分(62%)患儿则属于中/重度哮喘。由于哮喘会对日间活动产生重要影响,因此为了改善哮喘症状而采取的避免劳力(47 %)及留在室内(34%)的措施是常见的控制哮喘症状的方法。

结论 根据美国全国哮喘教育和预防项目指南,大多数患儿尚未达到哮喘治疗所要求达到的目标。此外,患儿及其父母均高估了儿童哮喘的实际控制情况,并常常采用限制活动的方法来控制哮喘症状。对哮喘的控制不足可能与低估了实际的哮喘负荷有关。

关键词

哮喘(asthma);流行病学(epidemiology);疾病症状负荷(symptom burden of illness); 疾病严重度指数(severity of illness index);儿科(pedi-atrics)

缩略语

NAEPP=National Asthma Education and Prevention Program

FEV1=forced expiratory volume in 1 second

Address correspondence to Anne L. Fuhlbrigge, MD, MS, Channing Laboratory, Brigham and Women's Hospital, 181 Longwood Ave, Boston, MA 02115. E-mail: anne.fuhlbrigge @channing.harvard.edu

 

尽管已有了有效的治疗哮喘的方法,而且对于哮喘发病机制及其病理生理学知识的认识水平也已有所提高,但哮喘的发病率仍然较高,且 具有相当高的死亡率[1, 2]。2002年,哮喘患儿因哮喘就诊的次数为5 000 000人次,急诊为727 000人次,住院为196 000人次,因哮喘误学的天数为14 700 000 d,因哮喘死亡的患儿数为187例[3]。每年约有200000人次的患儿住院,哮喘是第三大 可以预防的住院病因[4]。上述数据表明,哮喘是一 个日益影响公众健康的大问题,但却常被误认为是一种轻度的、非致命性的疾病。

有证据表明,常规吸入皮质类固醇对哮喘的各项结局指标具有长期改善的作用,诸如症状评分、 肺功能以及持续性哮喘患儿的医疗费用[5, 6]。美国全国哮喘教育和预防项目指南 (NAEPP) 向所有持续性哮喘患儿推荐采用皮质类固醇吸入疗法,然而不断 有研究表明,许多应当接受控制症状药物治疗的患儿却并未获得此种治疗 [7~9]

多种因素可以导致哮喘治疗的不充分,并且这种情况会持续存在,但其中有一个因素可能与患儿及其父母在就疾病对患儿日常生活影响所进行的彼此沟通中存在困难有关。以往有关成人哮喘的研究强调,负荷的分布在很大程度上受到某种分类体系所采用的症状报告类型的影响 [10]。此外,患者个人自述的哮喘症状类型之间存在的不一致性提示哮喘负 荷的量化与如何对NAEPP分类进行操作有关,如此可能导致对于疾病负荷的估计过低,以至于出现控 制症状药物使用不足的情况。我们自2004年美国儿童与哮喘调查资料中选取一部分资料 [11],以评估是否可以根据以往成人哮喘调查资料来推断儿童哮喘群 体的情况。

方法

本次研究的数据系来自于一个2004年的全国概率样本,该样本中包括了 4 ~ 18岁的现患哮喘儿童及他们的父母,该样本系采用随机数字拨号法予 以确定。现患哮喘的定义为:这些儿童曾被医师诊断为患有哮喘,或在过去1 y的时间里因哮喘而接受过药物治疗或出现过哮喘症状。访谈者均经过了 专业的培训,他们对41433个家庭进行了电话访问,确认有 1089例现患哮喘儿童。在这些符合年龄条件的哮喘患儿 (n=1 089) 中,有73.6%成功完成了访谈。当收集样本目标完成时,大多数未能 完成访谈的研究对象仍在等待回访 (21.2%)。在符合年龄条件的儿童中,有小部分患儿只完成了部分 访谈 (5.2%)。4 ~ 15岁的儿童由其父母代为完成调查 (84.6%),16 ~ 18岁的儿童则由本人自行完成 (15.4%) (图1)。

图1 美国儿童哮喘调查流程

确定符合美国儿童哮喘调查条件研究对象的流程及其数量分布。

调查表

2004年2月25日-2004年5月7日完成对患儿的筛检与访谈。调查项目涵盖如下领域:社会人口统计学、症状、药物治疗、哮喘控制水平的认知程度、身体活动受限、卫生保健资源的利用、疾病管理以及与哮喘相关的知识、态度和信念。

将1998年美国哮喘调查资料与当前的调查结果进行比较分析。2004年的调查表与1998年的调查表在内容上存在着明显的交迭。2004年调查表的问卷内容还包括了一些有关鼻部过敏及哮喘信息来源的问题。1998年的调查采用了类似的方法学,先前的文献已对此作了详细的报道 [11]。为了使1998年的资料与当前的资料之间具有可比性,我们自 1998年的调查资料中选取了年龄为4 ~ 18岁的儿童群体,他们的父母均接受过相关的哮喘调查 (n=758)。

哮喘负荷分类

哮喘症状负荷分成3个部分:即前文中所定义的短期症状负荷、长期症状负荷和整体症状负荷 [11]。根据NAEPP专家组Ⅱ对哮喘严重度的评估建议 [10],建立哮喘症状负荷分类标准。将中度持续性哮喘与 重度持续性哮喘两者合并,按负荷大小的递增层次将哮喘症状负荷分为3种类型 (轻度间歇性、轻度持续性和中 / 重度持续性)。属于最高分类等级的患者存在相关的全部症状,这与NAEPP专家组Ⅱ的 标准相一致。虽然哮喘症状负荷评估是哮喘严重度评估的一部分,但两者的概念截然不同。 NAEPP指南特别指出,只有在控制症状药物治疗之前进行哮喘严重度的分类才可获得正确的结果。在现患哮 喘的患者之中 (这些患者已接受了治疗),具有不同严重程度哮喘的患者均可达到相似的症状负荷水平, 他们只需接受不同水平的控制症状药物治疗即可达到相同的症状负荷水平。本次研究仅对哮喘症状负荷 进行了分析,而未涉及当前药物治疗水平的评估。此外,我们未能获取有关肺功能方面的资料,因此 对哮喘负荷进行评估时未能纳入第1秒用力呼气量 (FEV1)。

短期症状负荷分类是根据最近4 wk的日夜症状,长期症状负荷则包括过去12 mo内每周的常见症状以及哮喘发作的频次。哮喘对功能的影响包括 身体的、社会的和哮喘的夜间影响这3个部分。采用4点Likert量表对每一种影响进行分级,即从0 (无) 到3 (许多)。整体症状负荷由短期症状负荷、长期症状负荷和功能影响这三者共同构成。

统计学分析

研究结果以哮喘症状负荷分布情况予以表示,并对哮喘症状负荷与社会人口统计学变量和药物治疗 之间的相关性进行了评估。各比例之间的比较则采用c 2检验。

结果

在接受调查的4 ~ 18岁的儿童中,儿童哮喘 (曾经被诊断为哮喘) 的患病率为15.7%。在曾被诊断为哮喘的患儿中,哮喘的现患率和曾患率分别为 81.7%和16.2%,另有2.1%的儿童无法确定目前的病情。由此得到如下结果,在接受哮喘筛检的儿童 中 (n=18 963;图1),<19岁的儿童群体的哮喘现患率为9.2%。

样本中 (n = 801) 现患哮喘人群的年龄分布较为均匀,4 ~ 11岁占55.3%,12 ~ 18岁占44.7%。大多数的患儿为白种非西班牙裔 (62.2%),其父母具有高中 (46.7%) 或以上 (50.4%) 学历。大多数患者由雇主提供医疗保险 (57.3%),26.2%有公共医疗补助,14.7%为个人支付保险, 6%的儿童未参加任何医疗保险。按哮喘症状负荷对家庭进行分类, 结果表明家庭收入在各级分类中呈均匀分布。36%的哮喘患儿自述其家中有人吸烟 (主动或被动吸烟),56%患儿则报告其家中豢养宠物 (表1)。除了中 / 重度哮喘患儿家庭的收入偏低且自行支付医疗保险之外,各级分类中的哮喘症状负荷患者的人口统计学分布特征差异无统计学意义 (表1)。

 

症状负荷测量评估中的不一致性以及通过测量负荷所获得的疾病分层分布情况

疾病负荷分类的分布情况主要取决于评估时所采用的定义。如果仅根据白天症状进行分类,则大多数患儿属于轻度间歇性症状负荷 (80%),仅有一小部分属于中 / 重度持续性症状负荷 (9%)。然而,如果将夜间症状也纳入短期症状负荷评估时,则 中 / 重度持续性症状负荷患儿的数量将明显增加 (26%)。若将长期症状也纳入评估之中,轻度间歇性负荷患 儿的比例将进一步下降 (51%);反之,轻度持续性和中 / 重度负荷患儿的比例则均有所上升 (分别为21%和29%)。此外,由于哮喘对日常活动有着明显的 影响,因此若在评估时纳入功能影响这一部分,则中 / 重度持续性哮喘患儿的比例将明显升高 (62%)。患儿及其父母均表示,限制活动 (47%) 和留在室内 (34%) 都是用来改善哮喘症状控制状况的常用方法 (文中未列出该项数据)。最后,根据NAEPP指南中整体症状负荷的概念,只有少数患儿 (13%) 的哮喘症状负荷符合轻度间歇性哮喘,而大多数患儿 (62%) 则属于中 / 重度哮喘 (图3A)。

现患哮喘患儿所报道的短期症状之间存在个体差异 (图2)。诉有短期症状 (最近4 wk的症状,n = 537) 的患儿中,仅有28%的患儿同时具有分属于3种类型的症状:即同时存在白天症状、夜间觉醒及 活动受限。略多于1 / 3(37.8%)的患儿报告说自己具有3种症状中的2种,而另1 / 3(34.3%)的患儿则报告说他们在最近4 wk内仅出现了1种症状。

此外,孩子及其父母对哮喘控制水平在认知程度上的差异也会对哮喘的评估产生影响。若采用 更详细的症状负荷水平问卷进行分类,则许多患儿及其家长对哮喘控制水平的认知程度会高于实际的哮 喘控制水平。患儿 (或其父母) 所报告的哮喘控制水平与依据整体哮喘症状负荷评估所得出的整体哮喘 症状负荷水平之间存在着明显的差异。在符合中 / 重度持续性症状负荷标准的哮喘患儿中,一半以上 (54%) 的患儿报告说他们的哮喘控制良好或已被完全控制;当特别问及有关哮喘整体控制水平方面的问 题时,只有一小部分 (6%) 的患儿报告说他们的哮喘控制不佳或根本未被控制 (文中未列出该项数据)。

从整体上看,2004年的调查结果与1998年美国哮喘调查 (仅限于≤18岁的儿童) 的结果相似;大多数儿童或其父母所报告的症状负荷与持续性哮喘 相符。在这6 y时间里,整体哮喘症状负荷呈现增长趋势,1998年和2004年所报告的中度或重度持 续性症状负荷的比例分别为55%和62% (图3B)。

讨 论

本研究结果表明,根据NAEPP指南中的哮喘治疗目标,大多数哮喘儿童并未达到此要求。对哮 喘患儿控制水平的估计不足可能与专业标准的应用不足有关。采用整体哮喘症状负荷构成模式进行分 类,只有少数患儿 (13%) 的哮喘负荷分类符合轻度间歇性哮喘,而62%的患儿则为中 / 重度持续性哮喘。若只根据近期白天症状予以分类,则80% 的患儿属于轻度间歇性哮喘;但若将近期的夜间症状也纳入分类依据之中,则 80%的患儿中仅有64%仍属于轻度间歇性哮喘。延长症状评估的时间 (大于近期的4 wk时间) 将对哮喘症状负荷类型分布产生进一步的影响。然而,若在评估时加入以活动受限为 主要关注点的功能影响因素,则会对人群的症状负荷类型分布产生最为显著的影响。

每加入1种症状负荷类型均会导致整体症状负荷类型分布状况发生变化,这表明各种单项哮喘症状 负荷指标[短期症状与长期症状或活动受限 (功能影响) 之间的比较]对哮喘症状负荷水平的影响存在着很大的差异。比较 1998年与2004年调查资料的症状负荷类型分布,结果发现两者的分布模式一致, 由此也强调了以下问题的重要性,即患儿自述的哮喘症状模式之间的变异会对儿童哮喘负荷的评估产生 影响。若要准确地评估哮喘状态,应在评估时将各种参数结合起来进行分析,且评估的准确性可能与 所使用的参数有关。与哮喘发病情况相关的常用测量指标之间不可以相互替换。最近, Juniper等[12]发表了一项因素分析的研究结果,该研究中的数据 资料来源于3个大型的临床试验。该项研究揭示了是否那些用来定义哮喘严重度和哮喘控制程度 (除了与健康相关的生活质量以外,还包括症状严重度、气道口径以及急救 b激动剂的使用情况)的传统的临床结局指标可以对单一概念进行测量,或者是否可 以利用上述指标对疾病状态的不同成分进行评估。结果证明,尽管各测量指标之间存在着某种相关 性,但哮喘健康状态实际上包含了4种成分 (因素:哮喘特异性的生活质量、气道口径、白天症状和夜 间症状),这4个方面均作为一种独立的信息应用于哮喘健康状况的评估之中。 Bacharier等[13]在评估哮喘严重度时发现,症状、用药与肺功能之间并不匹 配。当哮喘严重度取决于较高的哮喘症状频次或用药情况而非只单纯取决于哮喘症状时,符合轻度间 歇性哮喘标准患儿的比例从39.3%降为6.9%;反之,中度或重度持续性哮喘患儿的比例则有所升 高,分别从15.1%升至22.4%以及从16.9%升至42.9%。此外,处于各个哮喘严重度水平的大多数 患儿,其预计的FEV1百分比≥80%,仅有6.5% 的中度持续性哮喘患儿的预计FEV1百分比<80 %;而且,只有16%的重度持续性哮喘患儿的FEV1 百分比<80%的预计值,且仅有3.5%患儿的FEV1 <60%的预计值。上述研究结果表明,在评估哮喘健康状况时,各个成分之间存在着不一致性。

在评估疾病活动情况时,必须考虑到因时间推移而发生的变异。哮喘是一种发作性的疾病,可以 预期的是,采用仅仅基于最近4 wk症状的分类系统对儿童整体疾病负荷进行评估,其结果与基于长期 症状的分类系统所得出的评估结果之间并不相同。通过重新分析 2项临床试验中的入选患者资料,Calhoun等[14] 评价了哮喘状态随时间变化的频度。在为期12 wk的研究中,接受安慰剂治疗患者的哮喘严重度呈现出明显的波动,在不同的严重度级别 之间频繁变换;大多数患者至少发生2次这样的变换,只有 1例患者在整个12 wk内始终保持稳定。与之相似的是,Stempel等[15] 利用管理要求 (administrative claims) 和资源利用 (resource use) 定义对3 y之中所记录的哮喘控制模式进行了评估。作者依据哮喘控制标准对哮喘患者进行了分层,观察 时间包括最初的12 mo以及随后2 y的随访期。虽然在随后的2 y时间里,哮喘未控制患者的比例保持了相对的稳定,但构成这一特殊组别的患者却并 不是固定不变的。在3 y的观察期里,73%的研究对象至少在一段为期3 mo的时间里符合哮喘未控制标准。哮喘控制情况随着时间的推移而发生着频繁 的变化。

我们发现,如果在分类评估时纳入有关活动受限方面的问题,则症状负荷的分布将会发生改变, 这对儿科患者来说具有重要意义。本次儿童人群调查的研究结果与欧洲类似的调查结果有所不同 [16]。欧洲哮喘研究与现状的研究结果提示,轻度间歇性 哮喘患儿所占比例 (54.1%) 较大。虽然欧洲哮喘研究与现状项目将与运动有关的症状频度也纳入对哮喘 负荷的评估之中,但在其分类依据中却并不包括那些与哮喘所致活动受限整体评估方面有关的问题。 无论我们对活动受限如何进行分类,总是有近1 / 5 (18%) 的儿童诉有“大量”的活动受限情况,一半以上 (53.3%) 的儿童报告说至少有“一些”因哮喘而致活动受限的情况。

哮喘的治疗目标明确强调要预防那些棘手症状以及哮喘的反复发作,同时使肺功能保持正常或接近 正常,并强调应达到对患儿活动无丝毫影响或只有轻微影响的治疗目标。尤其值得关注的是,我们发 现避免劳力和留在室内是“改善哮喘症状控制情况的常用方法”。而且,当孩子被问及此问题时, 他们的回答是有能力参与活动对他们而言十分重要,约有3 / 4的孩子认为有组织的体育运动或锻炼以及户外活动是极其或非常重要的。这一结果强调,向 孩子或其父母询问有关症状水平的情况与评估其活动水平这两方面均同样重要。孩子报告的症状可能并 不多,但如果他们通过减少活动来维持其哮喘控制状态,那么我们就会高估了这些孩子的哮喘控制水 平。在这一普通人群样本中,有一半以上的孩子或其父母报告说孩子的活动因哮喘而受到了限制。

我们的哮喘症状负荷分类法存在一定的局限。NAEPP指南将活动受限列为哮喘严重度分类的一个 组成部分,但却未对其标准进行特别的定义。在我们的分析中,严重度的划分只能大致以指南中的一 个特别标准为依据。然而,哮喘儿童的活动受限程度提示我们,至今为止我们仍未达到“维持正常活 动水平 (包括运动及其他身体活动)”这一哮喘治疗的目标[10]

此外,我们所得出的分类结果仅仅依据的是患者的自述资料,而未能获得相关的肺量测定数据。 然而,NAEPP标准建议将具有全部症状特征的患者归入最高分类级别,而纳入肺功能测量值则只会 增加持续性哮喘患儿的比例。况且,参与本次调查研究的儿童可能在调查之时已经接受了控制症状药物 的治疗,如此将导致该人群在报告其症状负荷时会低估他们真实的症状负荷。最后,本次研究仅限于 对安有电话的家庭进行调查。联邦通讯委员会在2005年的电话用户报告中指出,全美的电话用户百 分比已达到了94.0%[17]

结论

对于每一例哮喘患者而言,哮喘治疗的总体目标都是一致的。我们必须预防那些棘手症状以及哮喘的反复发作,同时使肺功能和活动水平保持正常或接近正常,并使不良反应减少至最低限度。为了达到上述目标,临床医师必须通过向患儿及其父母询问有关症状和活动受限方面的问题来对患儿的哮喘控制水平进行准确的评估,然后根据患儿的特殊要求及其具体情况为其制定适宜的治疗方案和个人行为计划。

(诗图 译 洪建国 校)

参考文献

1 Gergen PJ, et al. Pediatrics 1988;81:1-7

2 Taylor WR, et al. Pediatrics 1992;90:657-662

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4 Pappas G, et al. Am J Public Health 1997;87:811816

5 Adams RJ, et al. Pediatrics 2001;107:706711

6 The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:10541063

7 Diaz T, et al. Pediatrics 2000;105:11881193

8 Ordonez GA, et al. Arch Dis Child 1998;78:143147

9 Halterman JS, et al. Pediatrics 2000;105:272276

10 National Institutes of Health. 1997: Pub. No. 974051

11 Fuhlbrigge AL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:10441049

12 Juniper EF, et al. Eur Respir J 2004;23:287291

13 Bacharier LB, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:426432

14 Calhoun WJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:10881094

15 Stempel DA, et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:935939

16 Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802807

17 Federal Communications Commission. Available at: www.fcc.gov / wcb / stats. Accessed February 14, 2006

 

【英文原件请参阅 PEDIATRICS 2006;118(2):619-625

 

 

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